МРНЦ им. А.Ф. ЦЫБА филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба –
филиал федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
mrrc.nmicr.ru
(495) 150-11-22
(484) 399-31-30
Сегодня работаем

Рак шейки матки

Отделение лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний

Контакты

Заведующая
д.м.н., профессор Крикунова Людмила Ивановна
тел: (484) 399-30-28, 399-31-52

лаборантская: (484) 399-32-51
факс: (484) 394-46-11
пост: (484) 399-30-98

Рак шейки матки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки.

Эпидемиология

Заболевания шейки матки в большинстве случаев ассоциируется с:

  • социально-экономическим статусом,
  • репродуктивным и контрацептивным анамнезом,
  • ранним сексуальным дебютом,
  • травмами шейки матки во время многочисленных родов и абортов,
  • промискуитетом,
  • курением,
  • генитальными инфекциями.

Факторы риска

Факторами риска рака шейки матки (РШМ) принято считать:

  • раннее начало половой жизни,
  • сексуальную активность, частую смену половых партнеров не только самой женщиной, но и её партнерами-мужчинами,
  • несоблюдение половой гигиены,
  • вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной,
  • курение табака,
  • иммунодефицит,
  • гиповитаминоз А и С и др.,
  • возраст.

Средний возраст больных раком шейки матки, по данным зарубежных специалистов, составляет 52,2 года, российских – 54,6 года. В последние годы в экономически развитых странах отмечен рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин молодого и среднего возраста.

Несмотря на определенные успехи в диагностике заболевания, в настоящее время до 40 % женщин обращаются за медицинской помощью уже с распространенными 3-4 стадиями рака шейки матки.

Симптомы и признаки

Наиболее частыми первичными клиническими симптомами рака шейки матки являются

  • бели,
  • кровянистые выделения из влагалища вне цикла, при половом контакте,
  • позднее к ним присоединяются боли.

При прогрессировании опухолевого процесса в результате регионарного метастазирования, а также специфической инфильтрации тканей малого таза могут появиться отеки конечностей, нарушения функции кишечника и мочевого пузыря.

Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например:

  • Нарастающая слабость, утомляемость.
  • Быстрая потеря веса.
  • Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
  • Анемия и повышение СОЭ.

Когда обратиться к врачу

Если есть какие-либо признаки или симптомы из перечисленных выше, необходимо обратиться к специалисту онкологу-гинекологу. Надо помнить, что чем раньше поставлен диагноз, тем более эффективным оказывается лечение.

Риск развития рака шейки матки и папилломавирус человека

В середине 1980-х годов была обнаружена связь между ВПЧ-инфекцией (Вирус Папилломы Человека) и развитием цервикального рака. Это привело к появлению большого количества исследований по вопросам диагностики, лабораторного тестирования, лечения, передачи заболевания и длительности присутствия вируса в ассоциированных с ВПЧ-инфекцией неоплазиях и раковых поражениях. Современные достижения вирусологии, молекулярной биологии и биохимии позволили расширить представления о ВПЧ и воздействии вирусов на цервикальные неоплазии.

В настоящее время роль онкогенных папилломавирусов (HPV) в этиопатогенезе рака шейки матки считается общепризнанной. Вирус папилломы человека является ведущей причиной рака шейки матки. Обнаружение папилломавирусной инфекции ассоциируется с повышением минимум в 250 раз риска развития дисплазии тяжелой степени (CIN III). При многочисленных мультицентровых обследованиях женщин, страдающих раком шейки матки, инфицированность онкогенными папилломавирусами наблюдалась более чем в 95 % случаев.

Тестирование на наличие онкогенной ВПЧ-инфекции

В настоящее время рядом авторитетных международных организаций (ASCCP, EUROGIN, IAR, WHO) тест на ДНК вируса папилломы человека рекомендуется для использования в следующих ситуациях:

  • для первичного скрининга совместно с цитологическим исследованием для женщин старше 30 лет (чувствительность скрининга повышается до 100 %);
  • на втором этапе после цитологии для разрешения сомнительных результатов (ASC-US);
  • для контроля проведенного хирургического лечения CIN2+;
  • на первом этапе скрининга до проведения цитологического исследования для стран и регионов, где плохо организована программа цервикального цитологического скрининга.

Тест на ВПЧ обладает более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), чем цитологическое исследование.

Профилактика

Первичная профилактика: здоровый образ жизни; образование подростков в плане гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни; борьба с курением; использование барьерных методов контрацепции; применение профилактических вакцин; прохождение осмотра гинеколога 1 раз в год.

Вакцинопрофилактика рака шейки матки

В настоящее время вакцинация является основным этапом первичной профилактики рака шейки матки. В этой связи ведущими лабораториями мира разрабатываются и внедряются вакцины для применения их в онкогинекологической практике. Проводя оценку свойствам современных вакцин (Cervarix и Gardasil), следует отметить у них наличие несомненно положительных характеристик: высокую иммуногенность и эффективность против инфицирования ВПЧ и персистенции; хорошую переносимость пациентами; экономическую эффективность от применения.
Обнадеживают первые результаты вакцинации Cervarix, GSK бивалентной (16/18) вакциной. Эти данные основаны на анализе наблюдений за вакцинированными пациентками в течение 4,5 лет. Так, эффективность в предотвращении инфицирования ВПЧ 16/18 составила 97 %, защита персистирующей ВПЧ 16/18 инфекции наблюдалась в 100 % случаев; защита от развития всех степеней CIN – в 100 % случаев.

Классификация заболеваний шейки матки

Дисплазия (CIN) – это атипия эпителия шейки матки с нарушением её «слоистости», но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы. Эти изменения шейки матки могут быть обнаружены как при исследовании визуально неизмененной шейки матки, так и в сочетании с фоновыми процессами, а также с преинвазивным и инвазивным раком. В зависимости от степени выраженности гистологических изменений принято делить дисплазии на слабые, умеренные и тяжелые (CIN I, CIN II, CIN III).

Преинвазивный рак так же, как и дисплазия, не имеет патогномоничных клинических и кольпоскопических признаков. Под термином «cancer in situ» принято понимать изменения покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму.

Микроинвазивный рак – относительно компенсированная и мало агрессивная форма опухоли, сближает её с преинвазивным раком и отличает от стадии Iб.

Инвазивный рак характеризуется потерей дифференцировки, что может привести к низкодифференцированной опухоли. При гистологическом исследовании часто выявляется плоскоклеточный, железистый и низкодифференцированный рак. У многих больных в одной и той же опухоли могут встречаться различные структуры. Менее благоприятным клиническим течением отличаются аденокарцинома и низкодифференцированный рак шейки матки. Реже наблюдаются формы, в которых сочетаются структуры железистого и плоскоклеточного рака.

В 90-95 % случаев опухоль имеет гистологическое строение плоскоклеточного рака различной степени зрелости, в 3-5 % – аденокарциномы. Другие гистологические формы встречаются редко.

Стадии

Рак шейки матки классифицируется в соответствии с международной классификацией стадий TNM (аббревиатура  от  tumor – опухоль, nodus – лимфатический узел и metastasis – метастазы). Категории Т и М соответствуют стадиям классификации Международной федерации акушеров и гинекологов, поэтому для сравнения приводятся обе классификации.

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Т-первичная опухоль.

TNM категории FIGO стадии Характеристика первичной опухоли
ТХ   Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0   Первичная опухоль не определяется
Tis 0 Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
T1 I Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается)
T1a IA Инвазивная карцинома; диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении оцениваются T1b/стадия IB
T1a1 IA1 Инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали
T1a2 IA2 Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм
T1b IB Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a2/IA2
T1b1 IB1 Клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении
T1b2 IB2 Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении
T2 II Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
T2a IIA Без инвазии параметрия
T2b IIB С инвазией параметрия
T3 III Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или с гидронефрозом или нефункционирующей почкой
T3a IIIA Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
T3b IIIB Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке
T4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза
Примечание: наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4
M1 IVB Отдаленные метастазы

N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые сакральные.
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения узлов.
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

М – отдаленные метастазы
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия IA T1a N0 М0
Стадия IA1 T1a1 N0 М0
Стадия IA2 T1a2 N0 М0
Стадия IB T1b N0 М0
Стадия IB1 T1b1 N0 М0
Стадия IB2 T1b2 N0 М0
Стадия IIA T2a N0 М0
Стадия IIB T2b N0 М0
Стадия IIIA T3a N0 М0
Стадия IIIB T1, 2, 3a
T3b
N1
Любая N
М0
М0
Стадия IVA T4 Любая N М0
Стадия IVB Любая Т Любая N М1

Диагностика

Методы исследования состояния шейки матки, применяемые для ранней диагностики предрака и ракашейки матки стандартизированы и позволяют отнести рак шейки матки к полностью предотвратимому и излеченному заболеванию, если оно своевременно выявлено на стадии предрака или на ранней стадии рака. Наиболее распространенными методами исследования являются:

  • цитологический скрининг (Рар-тест);
  • расширенная кольпоскопия;
  • биопсия шейки матки;
  • гистологическое исследование биоптата;
  • подтверждение наличия ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) в цервикальном эпителии (ПЦР метод);
  • определение вирусной нагрузки.

Лечение

Хирургическое лечение

В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения инвазивного рака шейки матки IB-IIA стадий является расширенная экстирпация матки с придатками (или без), известная как операция Вертгейма.

Комбинированное лечение

Комбинированное лечение, включающее операцию и лучевую терапию в разной последовательности, проводят при раке шейки матки IB-IIA стадии. Некоторые авторы допускают его применение при раке шейки матки IIB стадии.

Химиотерапия

Перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных раком шейки матки является внедрение в клиническую практику химиотерапии в сочетании с лучевой терапией.

Подобный подход имеет ряд теоретических обоснований:

  • противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет:
    • нарушения механизма репарации ДНК;
    • синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла;
    • уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя;
    • способности девитализировать резистентные к облучению опухолевые клетки, находящиеся в гипоксии;
  • противоопухолевые средства обладают цитостатическим эффектом не только в отношении первичной опухоли и регионарных метастазов, но и способны воздействовать на отдаленные метастазы;
  • опухоль может быть более химиочувствительна перед лучевой терапией;
  • уменьшение объёма опухоли после химиотерапии может увеличивать эффективность лучевой терапии или способствовать выполнению радикальной операции;
  • использование неоадъювантной химиотерапии снижает риск интраоперационной диссеминации опухолевых клеток.

Цели химиотерапии зависят от стадии заболевания. При раке шейки матки ранних стадий химиотерапия должна потенцировать действие лучевой терапии, выступая в качестве радиомодификатора, поздних стадий – помимо этого воздействовать на отдаленные метастазы.

Лучевая терапия

Сочетанная лучевая терапия

Лучевая терапия занимает приоритетное место в лечении рака шейки матки как в России, так и за рубежом. Для 3 стадии лучевая терапия представляет одну из возможностей осуществить радикальное лечение.

Современные принципы лучевой терапии рака шейки матки предусматривают необходимость сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов. Индивидуальное планирование курсов сочетанного лучевого лечения с использованием различных методик дистанционного и внутриполостного компонентов позволяет расширить показания к проведению лучевой терапии у больных, ранее считавшихся инкурабельными.

Общие принципы лучевой терапии рака шейки матки в настоящее время являются достаточно определенными. Дистанционное облучение, позволяя сократить размеры первичной опухоли, направлено в основном на область тазовых лимфатических узлов. Внутриполостное лучевое воздействие имеет главной целью инактивацию первичного опухолевого очага.

Дистанционная лучевая терапия

Современные принципы лучевой терапии рака шейки матки предусматривают необходимость сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов.

Определенная роль отводится дистанционной лучевой терапии в программах паллиативного или симптоматического лечения местно-распространенного рака шейки матки с вовлечением влагалища, параректальной и паравезикальной клетчатки, т.е. для контингента больных, нуждающихся в улучшении качества жизни за счет снижения степени выраженности и тяжести симптомов онкологического заболевания.

Внутриполостное облучение

Развитие методов лучевой терапии при раке шейки матки начиналось с внутриполостной гамма-терапии, основанной на введении источников 60Со с низкой мощностью дозы излучения (LDR) – 0,4-2,0 Гр/ч – сферической или эллиптической формы, которые размещались в полости матки по Heumanu. Для непосредственного контакта источников излучения со слизистой проводили тугую тампонаду полости матки. Для достижения необходимой разовой очаговой дозы (РОД) требовалось длительное, в течение 24-72 ч, пребывание больных с введенными источниками. За последние 20 лет радиотерапевтическое оборудование для контактной лучевой терапии постоянно усовершенствовалось. И в настоящее время имеются аппараты с различными конструктивными особенностями, мощностью, типами радионуклидов, такими как цезий, иридий, кобальт, калифорний, которые широко используются в мире и позволяют подводить оптимальные дозы к ограниченному объёму ткани за предельно короткое время в условиях полной радиационной безопасности медицинского персонала и больных.

Наибольший прогресс в лечении рака шейки матки достигнут после внедрения в клиническую практику вариантов автоматизированной внутриполостной гамма-терапии, смешанной гамма-нейтронной терапии источниками излучения 60Со, 137Cs, 252Cf высокой и средней активности с диапазоном мощностей дозы излучения 2-12 Гр/ч (MDR) и более 12 Гр/ч (HDR). В отечественной и зарубежной практике научные исследования по данной проблеме завершились разработкой комплекса специальных аппаратов и технических средств для внутриполостной лучевой терапии, обеспечивших автоматизированный процесс транспортировки источников и управление процессом лечения с помощью персональных компьютеров.

К ним относятся отечественные и зарубежные аппараты: АГАТ-В, В3, АГАТ-ВУ – 60Со (HDR); КАТЕТРОН – 60Со (HDR); КЮРИТРОН; СЕЛЕКТРОН (LDR)/микро-СЕЛЕКТРОН – 137Cs (HDR); ГАММАМЕД – 192Ir (HDR); АГАМ – 137Cs (МDR) и АНЕТ – 252Cf (HDR) с системами компьютерного контроля сеансов облучения и планирования.

Прогноз

До 90 % больных получают лучевую терапию в качестве компонента лечения. При этом у 75 % заболевших лучевая терапия не только основной, но и единственный метод лечения. Поэтому совершенно очевидно, что показатели выживаемости и смертности в значительной мере определяются эффективностью лучевого лечения.

Следует отметить, что в последнее время неуклонно растет эффективность лучевой терапии, что является результатом введения новых достижений ядерной физики и клинической дозиметрии.

В качестве основных критериев эффективности облучения использовались показатели пятилетней безрецидивной выживаемости, структуры неудач лечения, а также частоты и степени тяжести лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки.

Эффективность лучевого лечения больных раком шейки матки определяется совокупностью целого ряда факторов, главным из которых является степень распространенности опухолевого процесса, т.е. стадия заболевания.

При 1 стадии рака шейки матки пятилетняя выживаемость колеблется от 73 до 97,5 %. Имеются сообщения о 100 % выживаемости, однако эти результаты достигнуты на относительно небольших группах больных и не воспроизводятся в широкой клинической практике.

При 2 стадии, согласно статистическим данным, охватывающим результаты лечения рака шейки матки в крупных клиниках мира, пятилетняя выживаемость больных в среднем составляет 48-50 %.

Пятилетняя выживаемость при 3 стадии злокачественного процесса варьирует от 12,5 до 40 %.

Особенности лечения в отделении нашего Центра

В отделении лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний разработан и осуществляется лечебно-диагностический комплекс помощи женщинам с заболеваниями репродуктивной системы, включая хирургическое лечение (видеоэндоскопическое, радиоволновое), лучевую, лазерную и фотодинамическую терапию, химиотерапевтическое лечение в самостоятельном варианте или в комбинированных схемах:

1. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией.

  • Методика прогнозирования течения гиперпролиферативных заболеваний шейки матки на основе качественных и количественных показателей ВПЧ-инфекции, позволяющая проводить индивидуальную оценку риска возникновения рака шейки матки у больных цервикальными интраэпителиальными неоплазиями разной степени тяжести (патент №2503960 от 10.01.14 «Способ оценки состояния гиперпролиферативных заболеваний шейки матки»).

Этот метод позволяет персонифицировать прогнозирование течения гиперпролиферативных заболеваний шейки матки и индивидуализировать тактику лечения больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. В основе метода лежит комплексный молекулярно-генетический подход, одновременно учитывающий различные качественные и количественные характеристики генетического материала ВПЧ, такие как генотип вируса, количественную нагрузку и физический статус вирусной ДНК (эписомальная или интегрированная форма).

Применение данной методики показано для лиц женского пола различных возрастных категорий, у которых морфологически верифицирована интраэпителиальная неоплазия шейки матки различной степени тяжести – CIN I, CIN II, CIN III.

Индивидуальная оценка риска возникновения рака шейки матки у больных цервикальными интраэпителиальными неоплазиями разной степени тяжести при неблагоприятном сочетании показателей физического статуса и количественной нагрузки вируса позволяют формировать группу высокого канцерогенного риска, и соответственно управлять тактикой лечения, в результате предотвращая развитие онкологического заболевания.

  •  Методика органосохранного лечения ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки с использованием радиоволновых технологий, позволяющая оптимально удалить пораженные ткани с сохранением детородной функции (дисплазии различной степени тяжести, преинвазивный рак шейки матки):
    • расширенная кольпоскопия, цервикоскопия;
    • биопсия шейки матки, в т.ч. с использованием радиоволнового метода;
    • конизация шейки матки, в т.ч. с использованием радиоволнового метода.

2. Лечение злокачественных опухолей шейки матки:

  • хирургическое лечение, включая видеоэндоскопические технологии;
  • сочетанная лучевая терапия;
  • химиолучевое лечение;
  • дистанционная лучевая терапия в самостоятельном варианте и в рамках комбинированного лечения (пред- и послеоперационная);
  • внутриполостная лучевая терапия в самостоятельном варианте у больных с тяжелой сопутствующей патологией;
  • комбинированное и комплексное лечение больных (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, радиоволновое и фотодинамическое в различных вариациях).

Благодаря широкому использованию новейших технологий диагностики и лечения достигнуты высокие результаты лечения рака шейки матки:

  • общая пятилетняя выживаемость составила: 1 стадия 93±3,8 %; 2 стадия 77,7±5,0 %; 3 стадия 67,2±5,5 %.

Запись на прием

Внимание!

Выбранные дата и время ориентировочны.

Для уточнения времени и даты приема с Вами обязательно свяжется специалист Call-центра.

Call-центр (484) 399-31-30

Введите Ваше ФИО(*)
Не заполнено Ф.И.О.

Введите адрес Вашей электронной почты(*)
Не заполнен адрес

Ваш телефон(*)
Не заполнен адрес

Выберете врача
Invalid Input

Дата приема

Invalid Input

Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку своих персональных данных.